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Table des matières
Origines cliniques et fondements de la pratique
Au cours de ces quarante années de pratique psychothérapique, mon intérêt s’est porté plus particulièrement sur le traitement des psychotraumatismes complexes et de leurs symptomatologies associées. Mon histoire a influencé ma pratique clinique, fondée sur l’observation des symptômes comme des processus relationnels.
Cette sensibilité à prendre en compte le contexte relationnel, les interactions entre les acteurs et les effets de ces interactions chez chacun m’a amené naturellement vers l’hypnose ericksonienne, la thérapie existentielle, ainsi que les approches systémiques et interactionnelles.
Sur ces bases, j’ai développé une pratique thérapeutique : l’HTSMA (Hypnose, Thérapie Stratégique, Mouvements Alternatifs), devenue la TLMR, en y intégrant mon expérience de pédopsychiatre, étayée par les apports de la recherche sur le développement de l’enfant : neurones miroirs, effet mimétique, liens entre intersubjectivité, attachement, autonomie et théorie de l’esprit.
Cette pratique a inspiré la procédure présentée dans cet article.
Contexte de crise et médecine de catastrophe
La situation particulière liée à l’épidémie de Covid-19 a pris une allure comparable à celle de la médecine de catastrophe. Celle-ci se caractérise par le débordement des moyens sanitaires, tant humains que matériels, et nécessite la mise en place d’une organisation spécifique fondée sur le triage et la priorisation des soins vitaux.
Cette organisation confronte les soignants à une réponse collective face à la mort. La présence massive de celle-ci, et les représentations qu’elle mobilise à l’échelle sociétale, groupale et individuelle, impacte par son immédiateté, son intensité et sa dimension quantitative. Chaque situation individuelle demeure pourtant un drame singulier, d’autant plus lorsque les patient(e)s sont séparé(e)s de leurs proches.
Contraintes professionnelles et impacts psychiques chez les soignants
Les soignants sont confrontés à deux impératifs majeurs :
- d’une part, la répétition des actes de soin indispensables peut mener à des comportements automatiques et déshumanisés, ainsi qu’à l’épuisement ;
- d’autre part, ils doivent s’ajuster à la singularité de chaque patient(e), tout en faisant face à des choix draconiens imposés par l’insuffisance de moyens.
Cette confrontation engage intensément le vécu affectif des soignants en tant qu’êtres humains, et pas seulement comme techniciens. Elle peut conduire à des états de stress aigu et à des états d’épuisement professionnel aigu.
L’état de stress aigu comme vécu psychotraumatique
L’état de stress aigu, ou stress dépassé, constitue pour nous déjà un vécu psychotraumatique. Il se traduit par l’apparition d’une souffrance physique et/ou psychique, pouvant se manifester par :
- une rumination mentale focalisée sur la situation anxiogène ;
- des troubles du sommeil, cauchemars et réveils nocturnes ;
- des flashbacks diurnes ;
- un émoussement affectif avec perte de plaisir ;
- un sens altéré de la réalité et du temps ;
- des troubles de la mémoire ;
- de l’irritabilité, de l’hypervigilance et des troubles de la concentration ;
- des réactions d’angoisse incontrôlées et des somatisations.
Le syndrome d’épuisement professionnel aigu (Burn-out)
Le syndrome d’épuisement professionnel aigu est en lien avec un conflit entre les valeurs de la personne et le sens de son action professionnelle. Les symptômes d’alerte incluent :
- une fatigue chronique intense ;
- un cynisme et un détachement vis-à-vis du travail ;
- une rumination mentale centrée sur le sens ;
- un sentiment de perte de compétence et de dévalorisation ;
- parfois des comportements addictifs associés.
Les peurs anticipatoires et le scénario d’effondrement
Une autre symptomatologie observée est la peur anticipatoire d’être débordé par ce qui pourrait advenir après la pandémie. Elle touche notamment les soignants et les thérapeutes confrontés à un vide d’activité, tandis que les médias diffusent des messages anxiogènes.
Cette peur est marquée par :
- un vécu d’insécurité et d’étrangeté ;
- des crises d’angoisse et des somatisations ;
- des ruminations catastrophiques ;
- une hyperfocalisation médiatique ;
- des troubles du sommeil ;
- un sentiment d’incompétence anticipée.
Effets transversaux observés en situation professionnelle
Notre expérience montre que lorsqu’une personne ou un groupe est impacté professionnellement, émergent souvent :
- l’impuissance ;
- l’envahissement ;
- l’insécurité ;
- l’imprévisibilité.
Ces effets conduisent à une perte de sens et fragilisent la confiance, base fondamentale de l’assise individuelle et collective.
Facteurs de protection cliniquement observés
Plusieurs facteurs de protection ont été identifiés :
- la dynamique et la cohésion d’équipe ;
- un sens commun porté par des objectifs clairs ;
- le soutien par une autorité compétente et engagée ;
- une philosophie de soin orientée vers la vie, intégrant la mort comme partie du vivant.
Vers le risque de psychotraumatisme chronique
Les états de stress aigu et d’épuisement professionnel peuvent altérer le sentiment d’appartenance, le sens de la mission et la confiance dans ses compétences. Lorsqu’ils s’installent, ils constituent un terrain favorable aux psychotraumatismes chroniques, aux effets délétères tant individuels que collectifs.
Les impacts affectifs et émotionnels de ces situations sont comparables à des effets de radioactivité : invisibles, cumulatifs, durables.
Principes de la décontamination affectivo-émotionnelle
C’est à partir de ces constats qu’a été développée une procédure inspirée des travaux sur le débriefing et le defusing, expérimentée en milieu hospitalier et institutionnel.
Cette intervention repose sur plusieurs principes :
- un centrage sur le contexte professionnel et l’ici et maintenant ;
- le respect de l’intimité et de l’histoire personnelle ;
- une approche groupale ;
- une lecture corporelle et sensorimotrice de l’impact.
Les traces perceptives et corporelles sont externalisées et partagées, sans interprétation ni jugement.
Objectifs de la procédure
La procédure vise à :
- reconnecter chaque soignant à la communauté des soins ;
- retrouver une base de sécurité interne;
- remettre du sens à la mission professionnelle.
Déroulé de la procédure de décontamination affectivo-émotionnelle
Singularité de l’utilisation de la visioconférence :
Cette procédure peut être appliquée en présentiel comme en visioconférence. Dans ce cas, nous recommandons d’utiliser une plateforme facile d’accès. Une salle d’attente virtuelle permettant de faire entrer les participants ensemble constitue un plus.
Une fois entré, le groupe devient un groupe fermé. Nous recommandons que chaque participant se positionne devant sa caméra de telle sorte que le visage et le haut du corps soient visibles.
Le temps 1 de présentation : construire le cadre et permettre l’installation de la confiance
Nous demandons à chaque participant(e) de se présenter :
- prénom ;
- profession ;
- contexte professionnel ;
- lieu d’exercice.
Nous faisons ensuite décrire le contexte professionnel qui justifie l’intervention. Il est énoncé clairement que celle-ci s’occupe des effets d’impact dans l’ici et maintenant, tant au niveau du groupe qu’au niveau de chaque soignant, dans le contexte actuel.
Nous procédons à une dépathologisation de la situation : dans un contexte de catastrophe, où les paramètres sont complexes et où les soignants sont confrontés à une situation hors normes, être impacté est humainement inévitable, collectivement comme individuellement. Le respect de l’intimité de chaque participant est rappelé comme un cadre fondamental de ce travail.
L’objectif de l’intervention est ensuite énoncé clairement sous son double aspect :
- au niveau groupal, en lien avec la mission et le contexte d’intervention professionnelle ;
- au niveau individuel, avec pour objectif de retrouver une base sécure.
Le déroulement de l’intervention amène progressivement le groupe vers l’expression d’une forme symbolique commune. Celle-ci permet d’internaliser l’expérience partagée afin de pouvoir se séparer en lien.
Le temps 2 de la procédure : mise en place de l’espace central
Dans les circonstances actuelles, nous avons transformé la procédure afin qu’elle soit utilisable en visioconférence. Il s’agit de disposer, à l’écran, le groupe à traiter en mosaïque avec le ou les animateurs. Si, en présentiel, un animateur peut suffire, deux animateurs en visioconférence sont recommandés : l’un s’occupe plus particulièrement de l’organisation technique, l’autre effectue le même type de travail qu’en présentiel.
Il est important de mettre en place un ordre de passage qui sera respecté jusqu’à la fin de l’intervention, comme si tous les participants, animateurs compris, étaient disposés en cercle. Nous demandons à chaque participant ce qui l’a motivé à s’inscrire à ce groupe, puis ce qu’il attend de cette intervention.
À ce stade, deux grandes demandes émergent généralement :
- l’expression du stress aigu, de l’épuisement et de la perte de sens ;
- la peur de ce qui va advenir, de ce à quoi le soignant ou le thérapeute va avoir à faire face.
À l’agir des soignants en situation répond l’apparence de calme et d’irréalité du contexte Covid-19 auquel sont confrontés les autres soignants et les psychologues. Cette peur de ce qui va advenir peut conduire à des conduites de réassurance et à des tentatives de solution orientées vers la recherche de maîtrise, par exemple : il faut que je trouve des outils thérapeutiques pour pouvoir faire face
.
En présence d’un stress aigu et/ou d’un épuisement professionnel, nous posons la question suivante :
Dans la situation, telle que vous la vivez actuellement, dans votre contexte professionnel, nous allons vous demander de focaliser votre attention sur un moment significatif pour vous, sans avoir à le raconter.
Concernant les peurs anticipatoires, la question se construit ainsi :
Dans la situation, telle que vous la vivez actuellement, nous allons vous demander de vous imaginer dans la pire situation à laquelle vous auriez à faire face.
Nous demandons ensuite au soignant de décrire cette situation, puis d’observer ce qui réagit dans son corps, ici et maintenant. Pour que l’intervention soit utile, cela nécessite la présence d’un effet corporel en lien avec le scénario de peur anticipatoire.
Si rien ne se manifeste, nous re-questionnons le ou la participant(e) sur sa motivation à s’être inscrit(e) à ce groupe et sur l’adéquation entre sa présence et l’objectif de l’intervention. Lorsqu’il s’agit d’une recherche de nouveaux outils thérapeutiques, la personne est alors réorientée vers la formation.
Le point commun entre les deux types de demande concerne l’insécurité, l’envahissement et l’impuissance qui submergent le soignant ou le thérapeute et l’empêchent de retrouver une base sécure. C’est l’effet premier de la contamination.
Lorsque l’attention de chaque participant(e) est focalisée sur cet événement significatif, nous demandons à chacun d’imaginer un espace central et commun au milieu du groupe. Cet espace contient chaque écran — ordinateur, tablette ou téléphone. Chaque participant est invité à l’énoncer, et les représentations circulent jusqu’à ce qu’une image commune se dégage pour au moins 80 % du groupe.
Le temps 3 : La mise en place du processus d’externalisation
L’animateur propose à chaque participant(e), en suivant l’ordre de passage déjà établi :
Je vais vous demander de focaliser votre attention, là maintenant, sur ce moment significatif pour vous, en situation professionnelle ou que vous anticipez.
L’animateur peut demander un signe de la tête afin de valider que ce moment significatif est bien présent à l’esprit du participant.
Je vais vous demander, lorsque ce moment significatif est présent à votre esprit, d’observer quels effets apparaissent, là maintenant, dans votre corps : sensations, émotions, tensions corporelles, images, pensées.
Je vais tendre ma main vers l’écran et je vais demander à la vôtre de prendre l’effet le plus présent dans votre corps, de le nommer comme une chose, de le prendre avec votre main et de diriger votre main vers la mienne, comme si vous alliez mettre cette chose dans ma main.
Puis l’animateur ajoute :
Je mets cette forme externalisée, en la nommant, au milieu du groupe.
Ce temps a pour fonction d’engager chaque participant(e) dans la mise en place du travail collectif. La projection à l’extérieur de soi des effets négatifs liés à la situation de catastrophe permet une prise de distance vis-à-vis du rôle professionnel et social, afin de reconnecter l’humain impacté.
Elle permet également à chacun de constater que l’impact sur l’humain déborde le rôle professionnel et vient altérer les capacités relationnelles et les compétences techniques.
Lorsque tous les participant(e)s, animateurs compris, ont externalisé un effet, nous passons à l’étape suivante.
Le temps 4 : Le processus d’externalisation, internalisation et activation des ressources
En repartant du premier participant, l’animateur lui pose la question suivante :
Lorsque vous observez tout ce qui est au milieu, là maintenant, qu’est-ce qui vient en vous ?
S’il s’agit d’un commentaire, l’animateur poursuit en reprenant ses mots :
Lorsque vous me dites [ … ], comment ça réagit dans votre corps, là maintenant ?
Le questionnement circule ainsi jusqu’à ce que les formes projetées au centre du groupe se transforment en scènes, images, symboles ou ressources. Les deux animateurs participent pleinement à l’expérience commune.
Ces scènes, par un effet de triangulation, permettent de soutenir l’effet mimétique et la communication circulaire entre le ou la participant(e), les formes externalisées dans l’espace commun et l’intervenant. Cette phase du travail vise à réinstaller une relation de confiance, en soi et dans le groupe, avec le soutien des animateurs.
Si, à la fin du troisième tour, un participant demeure figé dans les mêmes représentations, l’animateur le retire temporairement du groupe et lui propose de se positionner comme observateur de ce qui se déroule. Il sera réintroduit à la fin de l’intervention et l’animateur lui demandera :
À partir de ce qui s’est déroulé dans le groupe devant vous, là maintenant, comment ça réagit chez vous ?
Soit la situation a évolué et le participant peut réintégrer le groupe, soit elle reste bloquée et un entretien ultérieur lui est proposé, avec l’indication, si nécessaire, de consulter.
L’expérience montre que les situations de blocage concernent le plus souvent des personnes dont l’histoire de vie interfère avec le processus en cours. Il s’agit généralement de troubles de l’attachement et/ou de psychotraumatismes complexes, où se rejoue la dynamique du triangle de Karpman : sauveur, victime, bourreau.
Les blocages peuvent alors s’exprimer par :
- des protestations prenant la forme de l’hostilité, de la rumination mentale et de la culpabilité ;
- des vécus de désespoir se manifestant par l’abattement, l’épuisement, la dépression ou l’effondrement ;
- des mouvements de détachement pouvant conduire à la compulsion, à l’agir, à l’indifférence affective et émotionnelle ou à une rationalisation excessive.
Des comportements addictifs peuvent être associés, avec pour fonction l’anxiolyse, le dopage ou l’effet hallucinatoire, dans une tentative de fuite ou de contrôle de la réalité.
Le temps 5 : la procédure d’attachement et de séparation
À chaque fois que la situation se stabilise pour un participant, par exemple lorsqu’il s’exprime ainsi : Ok pour moi, plus rien ne vient
, l’animateur lui propose de sortir temporairement du groupe et de se positionner comme observateur. Ce mouvement se poursuit jusqu’à ce qu’il reste, au centre, une image ou une scène symbolique partagée par l’ensemble du groupe.
Le temps 6 : la procédure d’appartenance, d’internalisation des ressources collectives et d’anticipation ayant pour effet d’activer le processus de résilience
Lorsque tous les participants sont sortis du cercle, l’animateur réunit à nouveau le groupe. À partir du symbole commun, il fait revenir chez chacun la situation de départ ou une situation nouvelle qui s’impose.
Il demande alors à chacun :
Qu’est-ce que vous vous voyez faire de différent à présent, en situation, dans votre contexte professionnel, tant au niveau individuel qu’au niveau du groupe ?
À ce stade, c’est une action qui est dégagée, puis partagée avec le groupe.
À ce moment, l’animateur peut poser trois questions permettant aux participants de se reconnecter à leurs compétences et à leur histoire comme soignant et/ou comme thérapeute :
Nous allons faire venir un patient en situation. Imaginez qu’il est là devant vous. Qu’est-ce que vous pouvez lui dire de l’expérience que vous venez de faire dans ce groupe, et qui puisse le mettre en confiance quant à vos capacités à mettre en œuvre vos compétences professionnelles ? Comme professionnel, qu’est-ce que vous pourriez lui témoigner de l’expérience que vous venez de vivre ?
À quels signes chez lui allez-vous observer qu’il vous sent apte, capable et compétent pour l’aider et le soigner dans cette situation ?
Et vos collègues, qu’est-ce qu’ils vont pouvoir observer de différent chez vous, là, maintenant ?
Le temps 7 : La procédure du témoignage /rituel collectif
Un temps d’échange libre peut être proposé, en précisant au groupe qu’il s’agit d’un temps de témoignage et de partage d’expériences ressources, adressées par chacun des participants et des animateurs à l’ensemble du groupe.
Il est également possible de conclure par une expérience d’hypnose, de méditation ou de rythme corporel en collectif, centrée sur la forme symbolique que l’expérience commune a fait émerger.
L’expérience montre que l’objectif de l’intervention est atteint lorsque les participants peuvent retrouver la confiance dans leur aptitude à se remettre en lien avec :
- leur base sécure ;
- leurs compétences professionnelles ;
- leur capacité à s’ajuster à la situation, à se centrer sur l’instant présent, à sortir de la colère, de l’impuissance et du désespoir ;
- leur capacité à se décentrer de la position de sauveur et de toute-puissance en présence de la mort et/ou de la détresse ;
- leur vulnérabilité d’être humain comme ressource.
Se positionner à nouveau comme acteur, pouvoir le partager et en témoigner dans le groupe et avec ses pairs permet d’amplifier le sentiment de confiance, tant en termes de soutien, de compétences que de sens de l’action.
Habituellement, la durée de ce type d’intervention est d’environ 2 heures à 2 heures 30. Nous recommandons de proposer à chaque participant(e) de le ou la recontacter dans un délai de 15 jours pour un débriefing orienté sur le changement et la confiance.
L’intervention peut être renouvelée à trois semaines ou un mois d’intervalle. Si cela s’avère insuffisant, il convient alors d’orienter le participant vers un thérapeute.
Les points communs et les différences entre décontamination affectivo-émotionnelle et défusing ou débriefing
Il existe un certain nombre de points communs avec d’autres techniques de prise en charge des personnes en état de stress aigu, telles que le defusing ou le debriefing. On peut citer notamment :
- une intervention psychothérapique orientée vers les émotions et les affects ;
- un accompagnement fondé sur la réassurance, la restauration d’un premier soutien, l’étayage, la contenance et la dépathologisation de la situation traumatogène ;
- un objectif visant à remobiliser les ressources psychiques et physiques du sujet.
En revanche, à la différence de ces techniques, la décontamination affectivo-émotionnelle se distingue sur plusieurs points :
- le fait de ne pas demander aux personnes de raconter leur histoire ;
- un travail centré sur les effets corporels sensorimoteurs en lien avec le vécu affectif et émotionnel ;
- une implication des animateurs dans le processus, afin de servir de support mimétique ;
- une intervention pouvant se faire de manière précoce comme différée.
Il nous semble important de constituer des groupes composés de soignants de professions et d’horizons différents. Ce travail est un travail de réaccordage entre l’humain et le professionnel. La présence de niveaux hiérarchiques différents constitue un plus.
Nous privilégions le témoignage et le partage d’une expérience commune dans l’ici et maintenant de la séance, plutôt que la mobilisation de processus d’anticipation.
L’intervention thérapeutique se focalise sur l’ajustement corporel relationnel et non sur l’interprétation cognitive. Elle s’appuie sur le processus d’externalisation qui, à la différence de l’extériorisation, permet de construire des formes communes et de faciliter l’apprentissage de la décentration.
Ce travail mobilise les effets du travail indirect, tandis que la communication circulaire favorise l’effet mimétique. Cette pratique thérapeutique permet aux participants de retrouver leur capacité d’acteur en situation professionnelle.
Bibliographie :
- Bardot E. « De la place sûre à l’expérience sécure en HTSMA », Forum hypnose, Strasbourg, 2013.
- Attali G. « Attachement et théorie de l’esprit », éditions Faber, 2013.
- Carly P. « Les principes de base de la médecine de catastrophe française », 2004.
- Lebigot F., Prieto N. « Importance des interventions psychiatriques précoces pour les victimes ». In : De Clercq M., Lebigot F., Les traumatismes psychiques, Paris, Masson, 2001, p. 151-159.
- Schittecatte M. « Apport de la théorie polyvagale des émotions de S. W. Porges à la psychothérapie des états dissociatifs », dans Les fondements des psychothérapies, Dunod, 2014, p. 299-313.
- Karpman S. B. « Le triangle dramatique », InterÉditions, 2017.
- Stern D. « Le moment présent en psychothérapie : un monde dans un grain de sable », éditions Odile Jacob, 2003.
